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通阳不在温,而在利小便

发布日期:2021-10-18 08:48    点击次数:94

在湿热病当中,病人有时候症状表显为怕冷,甚至恶寒,舌象也淡白苔薄腻,在伤寒论当中这种情况一般认为属于阳虚,必须温阳才能解决,如麻黄桂枝,或者干姜附子等等。其实随着医学发展,这种情况到了清代著名医家叶天士提出一个看法,叫做“通阳不在温而在于利小便”,这句话含义有两个方面,一则指出治疗湿热病恶寒怕冷,不能温阳,必须给与纠正,怎么纠正呢?就是利小便治疗这种症状。

如面色白者,须要顾其阳气,湿胜则阳微也。法应清凉,然到十分之六七,即不可过于寒凉。恐成功反弃,何以故耶?湿热一去,阳亦衰微也。

面色苍者,须要顾其津液,清凉到十分之六七,往往热减身寒者,不可就云虚寒,而投补剂,恐炉烟虽熄,灰中有火也,须细察精详,方少少与之,慎不可直率而往也。又有酒客,里湿素盛,外邪入里,里湿为合。在阳旺之躯,胃湿恒多;在阴盛之体,脾湿亦不少,然其化热则一。热病救阴犹易,通阳最难,救阴不在血,而在津与汗;通阳不在温,而在利小便。然较之杂证,则有不同也。

 —— 叶天士《湿热论·论》

关于通阳不在于温,在于利小便这句话,著名医家何绍奇曾经请教蒲辅周老;蒲老精辟地指出:叶天士不是让你“利小便”吗?利小便药味淡,所以叫“淡以通阳”。盖病属湿热,不能用一般杂症用的温药去通阳,只能用药味淡薄者,如芦根、滑石、苡米、通草、茯苓皮、竹叶之类渗利小便,湿去热孤,阳气自通。在蒲老医案中,治疗乙型脑炎之暑湿并重或湿甚阳郁者,腺病毒肺炎之痰热蒙蔽者,常可见到“淡以通阳法”的运用。

蒲辅周先生的“淡以通阳”,可以说是对叶天士“通阳不在温,而在利小便”这句话的极好的解释。

湿热为什么会导致恶寒怕冷,一般理解,恶寒怕冷原因是阳虚前边说了,这里湿热会阻碍阳气分布全身,因此会出现恶寒怕冷。祛除湿热这个病机就能解除怕冷恶寒等这些症状。治疗湿热最简单直接办法就是利水,所以叶天士总结利水。这样干巴巴说大家理解比较抽象,下边上一个案例供大家参考!

程某,入睡困难,眠轻浅,怕冷无汗,腹部凉厉害,冻脚,越凉爱出汗,口苦有一点,心烦好了胃胀,心慌乏力好了,现子宫脱垂,咳嗽遗尿,食欲可。右脉寸关浮尺弱,左脉濡弱,右脉寸关浮沉取无力。

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从舌象看患者舌淡红苔薄,腹部凉,脚冷,越凉越爱出汗这些症状看似乎就是下焦阳虚,这个患者不是湿热病,而是杂病,但是表现属于湿热病;因此可以从湿热病角度考虑。

柴胡15克,黄芩10克,半夏10克,苏叶10克,藿香10克,杏仁10克,茯苓15克,竹茹10克,枳壳10克,陈皮15克,小茴香6克,滑石20克,通草6克,甘草3克,五剂日一剂,

按:本案小柴胡调达三焦也可以利水,再加藿香苏叶杏仁芳香宣化开肺,针对上焦湿热,茯苓滑石通草甘草清热淡已利水;温胆汤属于分消走泄法,加了一点小茴香辛香流气,针对小腹凉,因为考虑肝寒,毕竟少腹属于足厥阴肝经。本案虽然加了一点杂病治法,但是主要还是湿热病治法,利水为主,调达三焦。

二诊:入睡困难好两天,眠轻浅,怕冷好点,有一点汗,腹部凉好多了,冻脚好一些,口苦有一点,心烦好了,胃胀厉害,咳嗽遗尿,食欲可。左脉濡弱,右脉寸关浮沉取无力。

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柴胡10克,黄芩6克,半夏10克,黄芪15克,党参10克,麦冬10克,五味子6克,升麻6克,葛根15克,枳壳10克,陈皮10克,苍白术各10克,茯苓15克,泽泻10克,炙甘草6克,五剂日一剂,

按:药后效果明显,尤其脚凉,腹部凉缓解不少,而且微微出汗,全身怕冷也缓解,舌象转红,苔也薄了许多。二诊根据症状脉象,改小柴胡合清暑益气合方加减,希望进一步通过治疗缓解症状。